女性健康相關政策

  長照需要新思維── 突破人力、服務、使用、空間障礙 建立「社區大家庭的整體照顧服務」， 實踐「永續社區，自在老化」！  2014.02.18 今年一月立院初審通過長照服務法，據悉此法係為「長照服務網」鋪路，將於民國105年銜接「長照保險法」。但是，我們發現，行政院「長期照護服務網計畫（第一期）－102年至105年」核定本並不脫窒礙難行的現行長照制度架構。 去年（2013）12月於立法院審議長照服務法草案時，普及照顧政策聯盟（以下簡稱「普照聯盟」）曾發表聲明指出，行政院版草案有「僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？」、「排除彈性與創新，新型服務將如何發展？」、「無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？」、「扼殺了地方自治與民主參與」等四大缺失，並主張長照政策之建構應重新思考「輕重兼顧、積極預防並縮減重度需求」、「長照與醫療二元分工」、「有生產性福利的新思維」、「應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制」等四個價值與目標。 普照聯盟呼籲，為今之計，唯有藉著導入新思維，才有可能為長照燙手山芋找到解套良方。 首先，我們應釐清問題所在。根據國民健康署的國民健康訪查顯示，65歲以上長者中近2成失能，在進食或穿脫衣服等日常活動無法自理，須照料時間女性平均7.2年、男性5.7年。這顯示國人活得老，卻不見得活得好，可見「預防失能發生、延緩失能惡化、提升生活品質，並減輕醫療與照顧負擔」，應是我國長照的核心任務。 依據衛福部的評估，各類服務中，以社區式長照服務最需要發展。然而，現行規定無法彈性因應各地社區規模、屬性及現有可用資源，資源分配過於偏重中重度失能老人，影響所及，人力、場所、設備設施等規範朝向專業化、單一化發展，形成惡性循環，只有失能越重者方有服務資源，而缺乏延緩失能的預防性服務可用。而從照顧工作者的角度看，從事長照服務意味著照顧重癱、臥床等重度失能老人的沉重工作，因而意願低落，導致長照服務高度外勞化，並進一步衍生外勞人權問題。本聯盟認為有需要提醒國人：如果我們因循苟且，不願尋求新思維、新作法，來日必將眼睜睜看著「重癱＋外勞＋健保」三合一現象拖垮親情和整套健保制度（俗話不是說「久病無孝子」嗎？廣用外勞不正驗證了這句俗話嗎？） 普照聯盟認為，長照應導入預防性照顧的新思維，將重點放在縮減老人失能程度/時間，提升老人生活自理能力與生活品質，力求減少長照體系因照顧重度失能而來的沈重負擔，使長照服務成為有以想像、能夠合理提供。如此，照顧服務將不再僅是沉重的工作，也不再皆須符合高度專業規格，社區現成人力即有能力因應大部分照顧需求，可望形成「自在老、輕鬆顧」的良性循環，讓各地社區有機會逐步整備符合其需求之長照服務類型及人才。 具體作法上，普照聯盟建議，首先應依據被照顧者的需求與失能程度區分為「核心」與「外環」服務，讓便宜的外環服務發揮預防功能，壓縮與延緩昂貴的核心需求，並為社區居民創造在地工作機會、發展社區長照人力與長照服務能量。換言之，長照外環主要目的是延緩與預防被照顧者進一步失能、維持其身心自立，提供的服務類型與方式，參照日本、丹麥、瑞典等國成功經驗，應引進較多的社區型照顧服務。鑑於目前台灣各地社區需求、能力等均有不同，初期推動社區型長照服務應以「樂高積木、組合式、可多可少」的方式，因地制宜，逐步朝向整體性的方向發展，方有助於透過社區互助的力量長出適合在地的服務，此即我們所稱的「社區整體照顧服務」（詳見附件「民間推動『社區整體照顧服務』行動計畫」）。底下扼要說明之。 建立「社區整體照顧服務」，發展符合社區需求的服務類型 從整體社區照顧的角度觀之，「社區整體照顧服務」至少包含「健康與社交促進活動」、「到宅服務」（包含照顧服務與家庭支持服務）、「社區老人廚房」（送餐服務、定點共餐、買餐）、「日間托老」、「短期住宿」（喘息服務）、「夜間訪視」、以及合併辦理以上若干項服務之「小規模多機能照顧服務」等，並可進一步涵蓋社區失智症「團體家屋」與失能「老人照護之家」。。社區整體照顧服務的建構，最需要彈性及因地制宜，因此應以社區需求為主，透過社區調查或其他民主機制，組合出當地最需要的長照類型，對於解決當地照顧問題、機構的永續經營、以及在地人力來源應該較有助益。此外，也有助於彈性組合不同類型服務（例如每週數次之日間托老或健康促進活動＋到宅服務），吸引被照顧者走出家門至服務據點，以社會互動的方式延緩失能或失智。 訓用合一，開發在地服務人力 其次，社區整體照顧服務由於對象主要為衰老或輕、中度失能者，對服務提供者的照顧專業要求較低，正適合採「漏斗型」人力養成方式，亦即「各種學歷都歡迎、進入職場再加強」，以擴大初階人力來源並逐步培訓長照進階人力。如此，社區內有從事照顧工作意願者，特別是不易於一般職場上就業的婚育離職女性與中高齡轉業者（尤其是女性），都可導入進入社區長照服務。衛福及勞政主管機關應依據「社區整體照顧服務計畫」各項服務類型（小規模多機能照顧服務、到宅服務、日間托老、失智症團屋與失能者之家等等），依其內涵分別訂定培訓課程綱要；各類型服務培訓課程綱要應具組合性質（「樂高積木」的概念），依社區需求及其條件，採訓用合一方式，引導各地社區逐步整備社區長照服務人才。甚至應仿日本與北歐的作法，以技職教育與職訓體系等多元方式開發各年齡層有興趣者之人力，包括年輕人。  空間法規解套辦法 此外，我國現行法規對於社會福利機構建物的相關規範，一律採取最新版的建物相關規定，也就是所有法規一律「溯及既往」，但日本的經驗是新規範不溯及既往（或政府會專案補助配合規範修改之改建成本）。依照我國的作法，除非福利團體使用最新一批建物開辦服務，否則必然遭遇建物不合規定、必須修繕改裝以符合最新規範的難題。然而，新建物占各地區所有建物比例必然不高，於高齡人口比例偏高、長照服務需求孔急的老化社區尤然，導致能夠在合法空間開辦服務的機會更低。因此，較合理作法應是，各縣市政府組成跨局處輔導及協調小組，並由副市長擔任召集人，以評估縣市內可使用之空間，並規劃務實可行的改善方式以保障安全。唯有類此作為，方足以為不同地區的長照空間需求解套。  預防性長照＋在地福利與就業 最後，社區整體照顧服務最重要的精神是將照顧視為社區的事務，故應設置縣市層級的社區整體照顧服務審議及推動委員會，並鼓勵設置社區層級的自治委員會，透過在地民主審議機制，達成共識及決策，包括：（1）讓各地社區以現有軟硬體條件，由辦理較簡易的長照服務項目開始，逐步累積社區長照人力及長照服務經驗與能量，以充分因應未來高齡化社會之需求；（2）落實在地服務、在地決定，提供符合在地需求、付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（3）發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（4）帶動基層婦女在地充分就業。如此可望一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。 我國長照制度正面臨著人力、服務、空間、使用上的莫大障礙，長久以來無以突破。本聯盟集思廣益，並參考各國成功經驗，針對前述障礙提出解套方法，即本建言所稱的「社區整體照顧服務」。本聯盟呼籲，政府和社會應立即著手推動「社區整體照顧服務」，積極地讓社區參與老人照顧的事務，同時達成社區整體照顧及促進在地就業，建立永續的社區生活／經濟網絡，實踐「社區大家庭的整體照顧服務」與「永續社區，自在老化」。  我們也呼籲，立法院及衛福部於長照服務法的協商與未來相關子法的研擬，以及規劃中的長照保險法，皆應納入社區型及預防性長照服務的相關規定，如此方足以安然面對人口高齡化的滔天巨浪！   普及照顧政策聯盟：彭婉如文教基金會、中華民國老人福利推動聯盟、台灣勞工陣線、台灣女人連線、台灣婦女團體全國聯合會、社團法人台灣居家服務策略聯盟、婦女新知基金會  

  差額給付審查應建立SOP 民間健保會針對本周四即將召開之健保會提出呼籲，強烈建議為維護民眾權益，健保會應為差額給付特材之審查，訂定SOP(標準化流程)，以遏止無效之討論！ 民眾自費之差額給付特材恐激增 根據民國99年健保法修法之時健保局的統計資料，一年約四萬餘人使用差額給付之特材，平均每人花費約為51000元，且同一品項不同醫院間之自費價格差異頗大，甚至數倍，顧此，健保法修法之初，民間團體擔心一旦開放特材得以差額給付，會形成氾濫，造成民眾過度負擔，因此於健保法第45條第一項要求健保署除必須將差額給付之產品交付健保會審查外，更必須在開放差額給付的同時訂定醫療機構向民眾收取自費之『上限價』，避免市場價格失調，然103年以來，已經有四項差額給付之特材進入健保會審議，且無一產品訂定民眾自費之上限價格，民間健保會憂心，自費之差額給付特材恐激增，民眾自費比例已攀升至36%，且因DRGs實施之延宕，更加形成民眾手術自費項目的增加，形成嚴重負擔！關於民眾自付差額特材之規劃，健保署應依健保法第45條，若需新增差額給付項目，其新科技醫材之差額給付應與民眾自付差額上限管理同步實施，以保障民眾權益，不能任由市場喊價！ 健保會應為差額給付之審查訂定SOP，無則拒審 現行健保會對差額給付之特材審查，由於欠缺SOP(標準化流程)，形同背書。根據健保法及相關法規，差額給付特材之申請經健保署收載之後，透過專家諮詢小組及HTA(醫療科技評估)之報告後，交付『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，該會審查時依法得邀藥物提供者及相關專家、病友等團體提供意見，提健保會討論後，報主管機關核定公告。然因健保會之結構與功能並不宜進行差額給付特材之臨床療效與安全性之討論，乃應於著重健保法所賦予之差額給付審查程序之正當性，是否有不法、不合宜與違反倫理之疑慮，並且基於保障民眾權益，進行民眾自費合理價格之審議。特材之臨床療效、安全性、經濟效益與是否適合收載與給付之評估與討論，應經HTA評估後，於專家諮詢小組會議與『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，並將資料提供予健保會作為審查之參考。  現行差額給付特材之討論，不但事前無詳細資料，更無提供可供健保會委員可理解之資訊，等同陷健保會委員於不義。民間健保會呼籲健保會委員們，應要求衛福部與健保署依法制定以下SOP並完備程序後，始能將差額給付之特材品項交付健保會審查，否則應退回拒審: 第一階段進行HTA評估與專家會議； 第二階段將第一階段之評估資料交由『全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議』審查，該會並應依健保法之要求，針對差額給付之特材召開相關專家與公民團體之公聽會，並邀健保會委員出席聆聽各界意見； 第三階段則將前二階段之資料與相關會議發言實錄、各界意見，併同其他國家收載情形、價格、國內收載錢之使用情形與民眾自付額之上限價格之建議範圍等，於提健保會會議審查前一個月，提供健保會委員可理解之資訊供參，交由健保會進行程序正當性與自付額之審議。 為彰顯健保會功能與議事效率，確保所掌握之資訊有助於議事討論下，並保障民眾權益與加速健保給付收載速率，民間健保會呼籲官方健保會應於本次會議為差額給付之審查訂定SOP，未完成前應拒審相關案件，避免淪為不當背書！    

   健保會兩會合一功能不彰 民眾權益事項屢議而不決，決而不行　　         因應新制健保所成立之全民健康保險會上路一年，原預期將一代健保之監理會與費協會『二會合一』，以發揮收支連動的功能，然而合併之後的健保會，顯然功能不彰。今日民間監督健保聯盟在『新制健保下之保費與自費』研討會中，提出度健保會的觀察報告。 健保會功能不彰，議事效率待提升 　　102年度含總額協商會議，健保會共計召開13次會議，保險人付費者代表親自出席會議的情形較佳，少數代表全年幾乎由代理人出席會議，缺席會議的情形嚴重，參與消極。二會合一的健保會共計35位委員，分別來自被保險人、雇主、醫事服務提供者、專家學者與政府代表等，會議原訂每月召開一次，由上午09:30至12:00整，雖屢有會議持續三小時以上之情形，然自102年6月之後，議程遞延情形頻傳，至少出現12次議案遞延，顯然會議時間或會議頻率有調整之必要。 　　依健保會年度報告與討論案中，顯然最大績效是在決定總額分配，兩會合一之後，原費協會功能似乎比重較重，監理功能尚未能評估效益，討論之議案中總額協商相關議案佔議程絕大多數，除每月例行之業務報告外，保險政策與保險制度等相關議案相當少，委員針對健保例行業務之詢問與發言亦相對較少，實為失職。 健保會未能回應民間期待  　　對於健保會，民間健保會一再強調健保會之權責與監督功能，並且於每次會議前三天公開向健保會政策建議，至少19項，分別為健保會組織運作機制與擴大參與、制作ＶＯＤ與開放旁聽之資訊公開、總額協商之人數與幕僚與醫界實質對等機制、專案計劃管理、維護民眾權益之部分負擔調整案、保費制度與投保類目之改革、醫院財報應全數公開、醫療品質資訊的民眾可近性應提高，及包含IC卡改革、實施DRG在內的支付制度改革等，健保會僅對總額協商應尊重健保會協商結論、總額專案計畫管理事項之稽核與部分負擔調整案退回做成具體回應外，其餘均未能回應民間健保會期待。 紙上談兵，民眾權益事項議而不決、決而不行 　　健保會同時肩負監督健保署與向衛福部提供政策建言與監督之功能，除未能回應民間健保會期待外，包含與民眾監督和權益息息相關的資訊公開三個議案(制作ＶＯＤ與開放旁聽、醫院財報應全數公開、醫療品質資訊的民眾可近性應提高)，及民怨高昂的補充保費改革或IC卡改革均淪為紙上談兵、議而不決，即使有決議，亦決而不行，形成健保會難以監督相關單位政策落實的程度，而關乎全民的部分負擔調整案，更變形為『抑制醫療資源不當耗用』的辦法，幾乎完全放棄實質監督的權利，竟授權健保署分區自行訂定方案，其中包括可能不給付部分醫療服務、提高部分負擔、限制用藥等措施，勉強僅達成形式上之監督，等於實質上放棄健保會權力，損及民眾權益。 　　我們呼籲健保會在新的一年，應更明確定義健保會定位，除諮詢功能與總額協商外，應發揮政策指導與業務監理的功能，以保障民眾權益，特別是關乎健保制度永續之保費制度、使健保資源更有效率之IC卡改革等重大保險政策的制定，以免健保會僅淪為總額分配或政策的橡皮圖章，聊備一格！      

民間監督健保聯盟 新聞稿 國家認證  『藥』命保證?   藥品PIC/S GMP認證也出包 　　繼本年8月30日，民間監督健保聯盟（下稱督保盟）與立法委員陳節如召開記者會，揭發市場上高達3841項藥品不符相關藥品查驗規定與藥事法，其中影響民眾重大用藥安全最甚者為應做「生體相等性(BE)」而未做之項目。歷經四個月，食藥署於102年12月3日召開記者會，公布其中33項必須重新執行BE試驗，仍有21項藥品待查。今日督保盟再度召開記者會，揭露此33項藥品竟幾乎都由通過食藥署藥品PIC/S GMP或GMP優良品質認證的藥廠製造！簡直是國家認證，『藥』命保證！ PIC/S GMP品質出包，違規情節重大者應撤照 　　繼食品GMP、肉品CAS認證失靈後，藥品PIC/S GMP品質認證也出包！PIC/S GMP為96年12月19日公告實施之藥品優良製造作業規範，通過PIC/S GMP認證者，其健保給付甚至高於沒有認證者，而103年12月31日止，若藥廠未能取得PIC/S GMP認證，將無法在台製造銷售任何藥品。然而這個表面看似嚴謹的品質認證，卻無品質保證！督保盟發現食藥署此波公佈33項違規須重新執行BE藥品中，共計11家藥廠生產，其中竟有十家藥廠、高達九成一為藥品PIC/S GMP或GMP品質認證藥廠，占總認證家數15.8%令人駭然！(截至12月24日止，食藥署認證之PIC/S GMP藥廠總數為57家)依食藥署12月3日公布之資料對照顯示，PIC/S GMP認證之9家藥廠分別為南光、五洲、瑞士、大豐、瑞安、永勝、美時、健喬信元醫藥生技、培力等9家，而具一般GMP認證者為國嘉製藥，另一瑩碩生技製藥則尚未取得PIC/S GMP認證。其中南光化學製藥在33項藥品中更佔了13項，五洲則是7項藥品，分居一、二名。藥品PIC/S GMP原本是優良廠商認證，如今卻成了違規大戶，有何品質、優良可言？國家認證不再是品質保證！ 　　為保國人用藥安全，且建立PIC/S GMP認證威信，督保盟呼籲，食藥署應比照食品GMP，對於違規情節重大者應廢止違規藥廠之PIC/S GMP認證資格及標章，不應魚目混珠。督保盟也要求食藥署應立即向國人公佈，其餘未公佈之三千多個違規藥品之藥廠是否也有PIC/S GMP認證，一併納入監視與撤證評估名單中，否則如何重拾國人信心？ 應重新執行ＢＥ之藥品，應立即下架 　　12月3日食藥署召開記者會公佈需重新執行BE之33項名單，當日媒體普遍報導為『下架』，然而事實不然，食藥署於12月9日發函給健保署及各地衛生局、相關醫師與藥師公會與藥廠等，公文中認定此33項藥品雖『須重新執行ＢＥ試驗，以確認與變更前吸收無差異』，但『安全無虞』，除未依法要求『下架』外，僅提醒醫師『儘速替正在使用該等藥品之病人尋找其他適當之替代藥品』。因此導致健保署至今仍持續給付該等藥品，除少數醫學中心已自行停止調劑該等藥品外，此33項藥品至今仍在市場上持續流通，而其中高達27項已上市超過15年，醫療院所與大眾皆不知此33項藥品自何年起開始違規，民眾究竟吃下多少有療效疑慮的藥品。 應立即公布21項藥品查核結果 　　食藥署於12月3日記者會時，提及除33項藥品外，另有21項藥品正在查核中，據悉查核結果已經出爐，食藥署應立即公布此21項藥品之品項與違規情節，若有應執行BE者，應即立刻下架，且同時違反PIC/S GMP認證者，比照前33項，納入監視與評估撤除PIC/S GMP標章名單中。 　　為鼓勵國內製藥品質，通過PIC/S GMP認證之藥廠甚至領有較優之健保給付價，甚至103年起欲實施『同成分、同品質、同藥價』之三同政策，如今卻爆發領取較好給付之PIC/S GMP藥廠大量違規的情事，無疑以人民之健保費挹注違規廠商等荒謬情事。督保盟重申，法律不應有假期，甚至是選擇性執法。有療效疑慮便是有安全疑慮，療效不佳等同品質不佳，嚴重影響民眾健康與醫師診治，既然依法需重新執行BE試驗，食藥署應確立此33項與21項藥品之替代用藥明細，並即日起要求違規藥品立即下架回收，全國醫療院所停止調劑，當全民的食藥署！   經評估需重新執行BE試驗藥品清單 註：以下取自食藥署網站 為確保藥品之品質，防止藥品製造過程中可能產生之交叉汙染、及生產過程中誤用不當原、物料之情形，美國率先於1963年公佈實施藥品優良製造作業規範（Good Manufacturing Practice,簡稱GMP），我國則於民國71年（1982年）頒布優良藥品製造標準，正式推動實施藥廠GMP制度。至民國96年12月19日公告推動實施國際GMP標準（PIC/S GMP，即歐盟GMP標準）。  

  民間健保會12月份例會 因本次官方健保會多為討論前次會議之遞延議程，遞延議程之討論幾成常態，本日召開之民間健保會認為，官方健保會之議事效率令人擔憂！ 補充保費檢討不具改革精神 本次會議中，關於補充保費議題的檢討報告，無論是否採結算或是擴大費基，仍是站在錯誤的基礎上修修補補，終究無法解決補充保費結構上的不公，應於健保暫無財務立即危機之際，立刻著手修法，朝向家戶總所得邁進。 民眾自費項目宜納入管理 另，民眾自費比例已攀升至36%，且因DRGs實施之延宕，更加形成民眾手術自費項目的增加，形成嚴重負擔、因病而貧。關於民眾自付差額特材之規劃，健保署應依健保法第45條，若需新增差額給付項目，其新科技醫材之差額給付應與民眾自付差額上限管理同步實施，以保障民眾權益，不能任由市場喊價！ 抑制資源不當耗用方案恐過度授權 本次健保署重提包含提高意致資源不當耗用改善方案，然而與前次不同的是，部分負擔的增加因各界反對而刪除，然而其他改善方案，如高耗用醫療管控方案、藥費管制措施及訂定不予支付指標等，完全要求必須空白授權給健保署各分區業務組『自行訂定』，與去年東區業務組與今年10月中區業務組分別就精神科病人管制醫療及藥費之方案理由如出一轍，為保障病人權益，且避免一國多制，我們呼籲健保會不宜空白授權，應請健保署提出具體方案後，再行討論！ 歲末年終，民間健保會謝謝大家一年來的支持，我們將於103年1月17日，假台大社會科學院辦理『新制健保下之保費與自費』研討會，並跟大眾公開，民間健保會的觀察報告，期待大家的蒞臨，並祝大家聖誕佳節愉快，新年平安順心！    

  長照立法「呷緊弄破碗」，將扼殺照顧服務與人力發展！ 本週三（12/18）立法院衛生環境及社會福利委員會將進行逐條審議『長期照護服務法』草案，本草案自上會期行政院送立法院審議起即爭議不斷，本會期行政院再次提出，但衛福部竟無視關心照顧政策的民間團體的質疑，續送內容一模一樣的草案，遭立法委員批評「沒誠意」。我們細審草案內容，發現政府確實是「沒誠意」！   一、『長照服務法』草案僅是長照機構管理，何能滿足長照需求？ 衛福部於「我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫」中指出，至104年65歲以上失能老人人數將成長至48.6萬人，以100年為基準，成長率為20％。相較之下，各種長照人力資源亟待擴展、服務量能成長緩慢，遠遠落後需要照顧人口的成長速度。然而，行政院版長照服務法卻僅專注於長照機構的管理。再者，其管理採取類似於醫事機構、醫事人員的管理方式，不符合社福機構所提供之長照服務性質，過於嚴格且缺乏應有的彈性，勢必將使原已貧瘠的長照服務更難成長！  二、『長照服務法』草案排除彈性與創新，新型服務將如何發展？ 參照日本等其他先進國家經驗，長照服務相較於其他照顧服務，尤其需要多樣、創新，因此法規本身就必須預留彈性、鼓勵實驗。從輕度失能者之健康維持（長照的「預防」功能），到因應不同疾病情況與進程之服務提供，或者因應不同地區、家庭屬性的多樣化服務提供，前者如失智症者的日間照顧，後者如許多民間團體嘗試推動的社區小規模多機能照顧服務機構，行政院版（見草案第8條）的僵化分類方式，以及後續循此制定的相關僵硬規定，勢必阻礙日後失智、失能長者及其家庭多樣化的照護需求之滿足，導致「在地老化」成為空談。 三、無視於基層照顧服務員的特性，如何擴展服務人力？ 根據衛福部『長照中程計畫』，92-99年完成照顧員職業訓練取得結業證明書者為65,509人，但實際從事服務者為16,537人，人力流失嚴重。政府長期無法解決人力流失的問題，而此次政院版草案卻對照顧員與社工員、醫事人員採取相同管理方式（統稱『長照人員』），施之以認證、登錄、（報所在地主管機關）核備、繼續教育、支援報准等手續，規約多如牛毛，既嚴格且形式化，可知將持續藉著「扼殺服務」來控管品質，而人力流失的難題必將解套無門！此外，實務上，照顧員多為中高齡、社會弱勢處境的女性，前述管理方式一方面無法生產優良品質服務，另一方面卻將無限提高從事照顧服務的就業門檻，令本國待業女性望之興嘆。 四、『長照雙法』（保險法＋服務法）草案共同扼殺了地方自治與民主參與 長照服務的定價制度與未來長照保險的支付標準到底如何？誰有權力參與決策？這些事項都未放在『長照服務法』裡規範與實驗，而是放在行政院尚未公開的『長照保險法』草案裡，且設計為所有財務事項（保險費率、支付標準等）均歸中央衛福部主責，排除地方因地制宜、彈性調節、民主參與的機會，將造成窒礙難行。這是違反德國與日本長照保險的立法經驗，該兩國的服務給付報酬價格（或稱『支付標準』）決策機制，均設計成集體協商與地方自主之制度。   綜上所述，我們呼籲，面對現行長照服務的困境，目前審議中的長照服務法功能不明、立意不清，若急於一時，必會呷緊弄破碗。我們實有必要把握底下四個價值與目標，重新思考：  1. 長照應輕重兼顧、以積極預防壓縮重度需求：依據被照顧者的需求與失能程度區分核心與外環長照服務 長照服務應依據被照顧者的需求與失能程度區分為核心與外環服務，興辦便宜外環服務的目的是壓縮與延緩昂貴的核心需求：（1）長照核心服務，針對失能情況較重者，得採取較高的設置與管理標準，政府得作較多介入；（2）長照外環服務，針對失能情況較輕者，則應容許更多的彈性、多樣，政府應鼓勵更多新型服務型態，並且採取較少的介入與管理，透過社會互助，提供確實可行且符合需求的服務。（見下圖） 長照服務法中必須包含預防性的服務措施，以服務支持老人生活自理及延緩失能，亦即採取「藉著滿足長照外環需求以縮小長照核心需求」之策略，以減輕個人、家庭、社會負擔，並提升生活品質。 2. 長照應有生產性福利的新思維 長照應有生產性福利的新思維，亦即興辦福利服務時，應內含支持及創造本勞（包括為數眾多的婚姻移民）在地就業機制，為各地人民創造有合理薪資及權益保障的工作機會。  3. 長照與醫療二元分工 由醫療主導長照，「白天不懂夜的黑，醫療不懂照顧的痛」，是當今長照制度困境的根源之一。為今之計，有必要著重建立長照與醫療的二元分工，讓長照有如「義大利麵」，做到平價、普及、人性化，成本昂貴的醫療則是「松露」，有必要時才使用。唯有如此，於高齡化程度陡升的未來，我們才不至於眼睜睜看著「健保＋外勞＋重癱」三合一現象拖垮許多家庭，外加整套全民健保。此外，也唯有藉著放棄醫療管制考訓邏輯，才有可能豐沛本地照顧服務。有鑑於此，『長期照護服務法』有必要正名為『長期照顧服務法』。 4. 長照應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制 透過在地民主審議機制達成共識及決策，（1）落實在地服務、在地決定，提供付得起、可靠的服務，實踐「在地人照顧在地人，服務不假外求」；（2）鼓勵發展社區預防性長照服務，落實基層生活中的「疾病、失能壓縮」，減少重度照護需求；（3）帶動基層婦女在地充分就業。如此一舉解決「長照服務提供」與「女性與家庭貧窮」這兩個新世紀棘手難題。   普及照顧政策聯盟：中華民國老人福利推動聯盟、台灣婦女團體全國聯合會、台灣勞工陣線、台灣女人連線、彭婉如文教基金會