【政策】骨質疏鬆防治政策

 

背景

 

  骨質疏鬆是老年婦女健康的重要議題之一。疏鬆的骨骼使得老年婦女容易因意外跌倒骨折,提高其骨折風險,並造成胸部壓迫、長期臥床等健康問題,因此,骨質疏鬆之防治有其重要性。然報章雜誌不時出現片面誇大的骨鬆資訊、街頭巷尾到處進行骨質密度檢測,卻是骨鬆防治的一大問題。

 

  現行骨質疏鬆防治著重於骨質密度檢測,但檢測過程、判讀及衛教說明卻問題重重,包括:操作儀器及說明結果者非合格醫療人員;骨質疏鬆標準各地混亂不一,參考群體也不相同;超音波骨質密度檢測結果與雙能量X光吸收儀(DXA)檢測結果相比,多數不一致;衛教資訊片面、錯誤、甚至發生為特定廠商背書的情形。政府單位放任廠商跟醫事團體醫療化骨質疏鬆卻無作為,現行骨質疏鬆篩檢對婦女骨鬆健康意識的提昇助益有限,卻可能造成婦女混亂與焦慮。

 

 

 

骨鬆防治的爭議

 

一、骨質密度標準問題

 

骨質密度的標準並不是絕對數字,而是與年輕人的骨質密度作為正常值相較之下的相對值。由於骨質密度會因種族、區域、生活習慣、測量工具等因素而有不同,因此「哪一群年輕人」的骨質密度被當作標準值就成了重要的問題。1994WHO25-29歲美國白人婦女的骨質密度作為標準值,訂出比正常值低2.5個標準差即為骨質疏鬆。但WHO也提醒,此骨質疏鬆標準不適用美國以外的地區,各國應針對其本土狀況作微幅調整。台灣目前缺乏本土資料庫、亦無標準,目前國內所使用的正常值,乃儀器廠商建立之中國、日本與美國人骨質密度參考標準所建立,是否可直接拿來當作台灣國人之標準,令人質疑。

 

 

二、檢測儀器準確度問題

 

測量骨質密度的儀器主要有兩種,一種是雙能量X光吸收儀(DXA),主要測量脊椎跟髖骨;一種是超音波骨質密度檢測儀(QUS),主要測量腳跟或手腕。超音波骨質密度檢測儀由於體積小、攜帶方便且測量速度快,廣泛用於社區健康活動及一般健康檢查,然而學界普遍認為超音波骨質密度檢測儀準確度低,不能作為骨質疏鬆的診斷依據;此外,由於各家超音波骨質密度檢測儀之測量原理不同,目前並無統一之骨質疏鬆標準,而WHO訂定的骨質疏鬆標準僅適用於DXA儀器,因此在準確度低且無測量標準之下,是否適合用來做為大型篩檢之工具值得商榷。

 

 

三、骨質疏鬆臨床治療指引問題

 

由於醫學發展日新月異,關於疾病的診斷、治療及衛教經常眾說紛紜,因此通常世界各國會各自研擬標準化的診斷及治療依據。台灣的臨床治療指引主要由國家衛生研究院聯合各疾病之醫學會製作。然目前台灣因無具公信力之骨質疏鬆臨床治療指引,在臨床診斷、醫療介入時點及衛教上呈現混亂不一的情形,造成民眾無所適從。

 

 

四、藥物使用問題

 

治療骨質疏鬆的常用藥物雙磷酸鹽類藥物(bisphosphonates),自2008年陸續傳出嚴重副作用的問題,例如提高罕見大腿骨骨折的機率、造成齒顎骨壞死。許多醫師在未達骨質疏鬆時,即建議婦女服用此藥物以預防骨質疏鬆,卻對副作用輕描淡寫,甚至略過不提,可能導致婦女因為缺乏充分資訊,而無法做出對己身最有利的選擇。對於藥物副作用的警訊,許多醫師表示,儘管雙磷酸鹽類藥物有副作用,但機率很低,比起骨折後所造成的健康影響及醫療資源花費,服用藥物仍然利大於弊。然而,由於我國醫師與民眾沒有通報藥物不良反應的習慣,事實上我們無從得知此藥物副作用機率,從而無法評估台灣的情形。

 

 

 

我們的立場

 

對老年人來說,骨折是重要的健康議題,但是骨質疏鬆並非骨折唯一的因子,將骨折防治重點只聚焦於測量骨質密度、服藥以增強骨質密度,不僅可能事倍功半,甚至可能造成非預期的健康危害。因此台灣女人連線認為,應拒絕不必要、不準確的骨質密度檢測,若有服藥需求應與醫師審慎討論服用藥物的必要性及應注意事項。骨質流失是老化的自然現象,但我們仍有許多方式減緩骨質流失速度、降低骨折風險,而非僅有服藥一途。因此,對於骨質疏鬆防治的亂象,我們認為:

 

1. 衛生署應建立本土骨質密度資料庫,包括:台灣骨鬆盛行率、骨鬆性骨折盛行率、台灣骨質疏鬆標準,並擬定符合台灣民眾需求的骨質疏鬆防治政策。

 

2. 衛生署應建立骨質密度檢測規範,包括:檢測及轉介之標準作業流程、檢測人員、衛教方式,並加強管理坊間骨質密度檢測,以改善骨質檢測品質。

 

3. 衛生署應提供民眾正確完整(含骨質疏鬆預防及已罹患骨質疏鬆者)的骨鬆衛教手冊,包括骨質密度意義、儀器誤差值、特殊用藥族群、正確之生活作息、飲食及運動習慣等。

 

4. 衛生署應建立具公信力的骨質疏鬆臨床治療指引。

 

5. 衛生署應結合其他部會,宣導從年輕存骨本之觀念,培養正確的運動及飲食習慣,以增進民眾之骨質健康。

 

6. 政府應編列預算,弭平骨質疏鬆防治之城鄉差距。

 

 

 

現況

 

一、骨質密度標準問題

 

衛生署認為WHO已於1994年建立骨質疏鬆診斷標準,國際骨鬆學會的官方聲明中亦建議以美國國家健康普查(NHANES)調查結果作為各國骨質密度正常值,且奇異公司(GE)已建有中國人、日本與美國人骨質密度參考標準可供使用,因此不需特意進行本土資料庫之建置。

 

 

二、檢測儀器準確度問題

 

國民健康局於2009年委託成大醫院進行「國內民眾社區骨質疏鬆篩檢結果正確性和知識、態度及行為調查」,發現若以DXA檢驗結果作為標準,超音波骨質密度檢測儀的檢測結果正確率僅51%~59%。此外,超音波因為各廠商製作的檢測原理不同、無法相互折算、亦無統一之標準,因此是否應讓超音波骨質密度檢測儀廣泛使用於大型篩檢應審慎評估,以避免造成民眾的恐慌及焦慮。

 

除了儀器原理造成的準確度問題,是否由合格人員操作儀器、儀器是否定期校正與保養也會影響準確率。國民健康局於2010年開始進行「發展台灣骨質密度防治政策與衛教介入模式」計畫,擬定骨質密度檢測標準作業之參考規範,預計將於2011年年底完成。

 

 

三、骨質疏鬆臨床治療指引問題

 

國民健康局於2010年委託國家衛生研究院進行骨質疏鬆臨床治療指引計畫,目前計畫已完成,且該臨床治療指引之品質已獲專家學者認可。然檢視這份長達103頁之臨床治療指引,其內容由於各章節分別由不同人員撰寫,因此出現前後矛盾之問題,例如超音波是否應做為篩檢工具立場模糊,不同人有不同意見。此外,指引甚至出現資訊錯誤,例如雙磷酸鹽類藥物,國內外政府都已經要求廠商加註罕見腿骨骨折及顎骨壞死警語,指引卻表示沒有證據顯示其關聯。而指引的撰寫單位一開始便聲明此指引不提供任何形式之標準療法,也不反對未被納入的治療方式等等。指引原本提供醫師原則性診斷及治療的標準,針對骨質密度及危險因子的不同做治療的建議,如果沒有基本原則應該要被遵守,顯然指引的存在也只是多餘。

 

 

四、藥物使用之問題

 

婦女團體與牙科醫生曾於2010年召開記者會,呼籲政府應落實雙磷酸鹽類藥物的不良反應通報,釐清藥物嚴重副作用之機率,同時要求衛生署應就雙磷酸鹽類藥物發布藥物警訊,以及要求藥廠於仿單加註警語,提醒醫師應與婦女充分溝通用藥風險。目前衛生署已要求藥廠應於仿單加註顎骨壞死及罕見腿骨骨折之警語,至於其他副作用是否應加註仍待進一步的研究,而藥物不良反應通報的部份仍待宣導與教育。

 

 

 

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